נפגעי פעולות איבה {הספר} – הטיפול הרפואי ופיצוי בעת הטיפול הרפואי

נפגעי פעולות איבה {הספר} – הטיפול הרפואי ופיצוי בעת הטיפול הרפואי

מקום בו נפגע אדם בפעולת איבה, זכאי הנפגע לטיפול רפואי בפגיעתו על חשבון המוסד לביטוח לאומי. עניין הטיפול הרפואי מוסדר היטב בחוק ובתקנות ומשתרע על הטיפול בכל סוגי הפגיעה.
זכותו הבסיסית של נפגע פעולת איבה לקבל טיפול רפואי והיקפו מוגדרים בסעיף 3 לחוק התגמולים לנפ”א. על פי האמור בסעיף זה זכאי נפגע פעולת איבה לטיפול רפואי כפי שזכאי לכך נפגע עבודה לפי חוק הביטוח הלאומי וההוראות הרלוונטיות שבחוק הביטוח הלאומי יחולו על נפגע פעולת האיבה, והכל בתנאי שהפגיעה אושרה כפגיעת איבה.

 

פגיעה מיוחדת אותה יש לציין ואשר לעיתים מהווה את מנת חלקם של מרבית הנפגעים בפעולות האיבה, היא פגיעת הלם או בשמה המקצועי – תגובת דחק בתר-חבלתית (POST TRAUMATIC STRESS DISORDER). פגיעה זו הינה פגיעה נפשית במהותה אשר תוצאותיה אינן מיידיות בהכרח ויכולות להופיע כעבור זמן מה. מקום בו פגיעות אלו קשות ומהוות מגבלה בתפקוד, יכולות פגיעות הלם להצדיק מתן אחוזי נכות בגינן, אך ללא ספק מצדיקות פגיעות אלו את הטיפול הרפואי הראשוני בהן.

 

כותרתו של סעיף 3 מגדירה את תוכנו. הכותרת אומרת “ריפוי, החלמה ושיקום”, מכאן שנפגע פעולת איבה זכאי לכל טיפול רפואי עד להחלמתו ממחלתו (ככל שניתן) ושיקומו הרפואי. סעיף 3, כמו גם פרק זה, אינו עוסק בתגמולים בעת טיפול רפואי או בשיקום כלכלי, אלא בטיפול הרפואי בפגיעה תוצאת פגיעת האיבה בלבד.

 

הוראות חוק הביטוח הלאומי המתייחסות לעניין זה, ואשר הותאמו לנפ”א להלן, מתוארות כאן בריכוז; אך העיקרון הכללי המשתמע ואמור לחול הוא שעל המוסד לביטוח לאומי לדאוג לכל טיפול הולם וסביר בפגיעה שנפגע אדם בפעולת איבה. הוראות החוק אומרות כי פגיעת איבה מזכה את הנפגע לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי.

 

“ריפוי” כולל גם אשפוז, רפואות ותרופות, טיפול שיניים ומכשירים אורתופדיים ותירפויטיים, הספקתם, תיקונם או החלפתם. הטיפול ניתן על סמך אישור מהמוסד לביטוח לאומי והתחייבות כספית של המוסד.

 

ריפוי יינתן במידה שפגיעת האיבה ותוצאותיה מחייבות לתתו; היקפו ודרכו של הריפוי ייקבעו בתקנות. יצוין כי יש לשתף פעולה ולקבל הטיפול הרפואי.

 

כמו כן זכאי הנפגע  להסעה למקום שבו ניתן הטיפול הרפואי וחזרה, או תשלום דמי הנסיעה, והכל במידה ובאופן שנקבעו בתקנות.

 

המוסד לביטוח לאומי רשאי, במסגרת התקנות ובאישור השר, לתת בעניני ריפוי והסעה הוראות משלימות שיפורסמו בדרך שיורה השר.

 

(הערה : תקנות לעניין זה יותקנו בהתייעצות עם שר הבריאות ובאישור ועדת העבודה והרווחה)

 

החלמה, שיקום רפואי ושיקום מקצועי יינתנו במידה ובאופן שנקבעו בתקנות ובהוראות המוסד שניתנו במסגרת התקנות, אושרו בידי השר ופורסמו בדרך שהורה.

 

ריפוי, החלמה ושיקום רפואי ניתנים באמצעות שירותי הבריאות של המדינה ו/או מאת המוסד באישור הממשלה ו/או באמצעות גוף שהשר הסמיכו כשירות רפואי לאחר שהתייעץ עם שר הבריאות. נותני שירותים אלו הם הגופים הממשלתיים וקופות החולים, כאשר עזרה ראשונה תינתן על ידי מגן דוד אדום וכל רופא או מוסד רפואי הסמוך למקום הפגיעה (כולל חדרי מיון). מימון העזרה הראשונה ניתן בהתחייבות כספית של המוסד לביטוח לאומי, או בהחזר לנפגע במקרה והוא נשא בתשלום בגין עזרה זו.  המוסד לביטוח לאומי לא יממן טיפול שניתן על ידי גוף לא מאושר (פרטי).

 

על סמך האמור בחוק הביטוח הלאומי הותקנו תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), תשכ”ח 1968 הרלוונטיות לעניין נפגעי פעולות האיבה וקובעות כי “טיפול רפואי” כולל בהגדרתו על פי תקנות אלו ריפוי, לרבות בדיקות-מעבדה, ריפוי פיסיקלי, בדיקות וריפוי ברנטגן, ריפוי-רדיום, כולל ריפוי באיזוטופים ובחמרים דומים, בדיקות רופאים מקצועיים, טיפול פסיכואנליטי ופסיכותרפויטי, אישפוז, תרופות, החלמה, שיקום רפואי, אספקת מכשירים אורתופדיים ותירפויטיים, כולל פרותזות מסוגים שונים, שיניים תותבות, מכשירי-שמיעה, משקפיים (עדשות), נעליים אורתופדיות ואבזרים אישיים אחרים שאושרו על ידי רופא השירות;

 

התקנות מסדירות את הליכי אישור הטיפול הרפואי על ידי רופאים מוסמכים, את הליכי בחינה וערעור על הטיפול הרפואי על ידי רופאים מיוחדים לעניין זה, החזר הוצאות בגין טיפול רפואי שלא באמצעות שירות רפואי מאושר, טיפול רפואי בחו”ל וההליכים לאישורם.

 

עוד מסדירות התקנות החלפת נעלים אורתופדיות, החזר הוצאות נסיעה לצורך טיפול רפואי, החזר הוצאות כלכלה ולינה לצרכי טיפול רפואי, פיצוי בגין הפסד זמן לצורך טיפול רפואי (אם הנפגע אינו זכאי לדמי פגיעה באותה תקופה). החזר ההוצאות ניתן אל מול קבלות, אישורים, בהתאם לתעריף מקסימאלי ולאישור רופא מוסמך.

 

טיפול נפשי ניתן לנכים המתקשים בתפקוד היומיומי (גם אם אינם מוכרים בגין פגיעה נפשית). לנכים אלו ימומן טיפול נפשי מהמוסד לביטוח לאומי במידה ועובד השיקום במוסד לביטוח לאומי השתכנע כי יש בטיפול זה על מנת לשפר את מצבם ולתרום לשיקומם. לטיפול נפשי זכאים נכים בדרגת נכות 10%-49% המקבלים תגמולים, במידה והבעיה הנפשית קשורה בנכותם המוכרת ואשר הטיפול דרוש לצורך שיקומם ולשיפור תנאי חייהם (או מניעת החמרתם), וכן נכים כאמור שדרגת נכותם היא 50% ומעלה ובני משפחותיהם המתקשים בתפקודם. הטיפול הנפשי מאושר בתכנית המגובשת על ידי עובד השיקום והנפגע, ומגדירה את הבעיה לטיפול, יעדי הטיפול, משכו ותדירותו (לכל היותר שנה וחצי בתדירות של שעתיים בשבוע), סוג הטיפול, וכו’. אישור להמשך טיפול מעבר לכך ינתן רק על ידי ועדה מקצועית מיוחדת לצורך כך.

הטיפול הנפשי ניתן רק על ידי מטפל מתאים ושכרו ישולם על ידי המוסד לביטוח לאומי.

 

טיפולי שיניים ניתנים במימון המוסד לביטוח לאומי למספר קטגוריות של נפגעים. ראשית, כמובן, למי שנפגע בשיניו (כולל שיניים תותבות מחוברות או סמוכות). שנית, לפגועי נפש בדרגת נכות 20% ומעלה, לפגועי ראש בדרגת נכות 50% ומעלה ולמי שדרגת נכותו 100% מיוחדת. לאחרונים ימומנו טיפולי השיניים כולל טיפול מונע, טיפול משמר, טיפול פרותטי ותותבות. מימון טיפול השיניים ניתן אך ורק אם הטיפול נעשה על ידי רופא שיניים מאושר על ידי המוסד לביטוח לאומי ומופיע ברשימה שמנפיק המוסד לביטוח לאומי.

 

נושא התותבות, מכשירי-עזר רפואיים ומכשירי-תנועה מוסדר בפרק השישי של תקנות הנכים (טיפול רפואי), תשי”ד 1954. נושא זה נשאב לנפ”א דרך תקנות הפיצוי אשר ידונו בהמשך. הפרק השישי קובע כי תותבות, מכשירי-עזר רפואיים ומכשירי-תנועה יינתנו לנכה אך ורק אם הוא זכאי להם כחלק מהטיפול המגיע לו על פי החוק.

עוד קובעות התקנות כי רופא-מוסמך ראשי יקבע מי הוא הנכה הזכאי לקבל מכשירים ואיזה מהם, וכי מכשיר שנכה קיבל מהמדינה הוא רכוש המדינה, ואסור לנכה להעבירו לאחר בכל דרך שהיא או להשתמש בו שלא למטרה אשר לה ניתן המכשיר.

מעבר למכשירים עצמם זכאי הנכה גם שהמכשיר יותאם לגופו ושיינתן לו האימון הדרוש לשימוש במכשיר, כאשר הרופא-המוסמך הראשי יקבע את הצורך בהתאמה ובאימון כאמור ואת האופן, הזמן והמקום שבהם יבוצעו.

נכה שקיבל מכשיר זכאי גם שהמכשיר יתוקן או יוחלף, במידה שהדבר נדרש מחמת בלאי או קלקול שלא נגרמו על ידי הנכה בצדיה או ברשלנות, לחילופין זכאי הנכה להחזר הוצאות תיקון נחוץ והכל באישור הרופא המוסמך.

 

נכים זכאים, מעבר למענק ההבראה השנתי, להפניה להבראה מטעמים רפואיים. נכים שאושפזו בשל נכותם המוכרת וזקוקים להחלמה להמשך הריפוי או כהמשך לאישפוז, יכולים לקבל אישור להחלמה רפואית בבית החלמה בו יש צוות רפואי מתאים.

 

חמי מרפא

מעבר להבראה שכאים נכים להפנייתם לחמי מרפא לצורך טיפולים רפואיים הינה סוגיה בעייתית שלא קיבלה ביטוי בחוק ובתקנות, משום כך עלו תלונות רבות של נכים באשר לקיפוח והבדלים משמעותיים בעניין. כמו כן נכים רבים טוענים כי שנים רבות לא זכו להטבה רפואית משמעותית זו בשל חוסר ידיעה והיעדר ידוע של הנכה על ידי המוסד לביטוח לאומי, ועל כך יש להצטער. ההפניה לחמי מרפא הוסדרה בהוראה ספציפית וכיום העניין מאורגן ומתואם. יובהר כי ההפניה לחמי מרפא אינה קשורה להפניה להבראה מטעמים רפואיים לה זכאים הנכים וניתנים בנוסף על כך אלא אם כן נקבע אחרת (כך למשל רשאי הרופא המוסמך המחוזי לאשר לנכה שעבר ניתוח במערכת הלוקומוטורית, עד 14 יום בחמי מרפא, אך לא תינתן לו הפניה להבראה מטעמים רפואיים בעקבות הניתוח והאשפוז).

 

הטיפול בחמי מרפא מיועד לנכים הסובלים ממחלות ופציעות שפגעו במערכת הלוקומוטורית ולנכים חולי עור. מספר הימים להם זכאי נכה נקבע בהתאם לסעיפי הליקוי ודרגת הנכות שקבעה לנכה הועדה הרפואית (לפי המבחנים שניתנו לנכה בקביעת נכותו) – וזאת על פי טבלה מפורטת בעניין. במידה ולנכה ישנן מספר פגימות להן מספר סעיפי ליקוי, זכאי הנכה למספר ימים בהתאם לפגימה/סעיף ליקוי המקנה את אחוזי הנכות הגבוהים ביותר (במידה וישנם מספר סעיפי ליקוי לאוטו איבר/גפה/מערכת, יינתנו ימים לפי דרגת הנכות הכוללת לאותו איבר).

 

לקבוצות נכים מסוימות מאושרים ימי טיפול בחמי מרפא, מחוץ למסגרת הטבלה המחייבת. המיפלגים ופגועי ראש שפגיעתם הביאה לפגיעה במערכת הלוקומוטורית זכאים לעד 14 ימי טיפול בחמי מרפא בהתאם לקביעת ועדה פיזיוטרפית מחוזית; חולי פסוריאזיס בדרגת נכות 20% ומעלה זכאים, בהמלצת רופא עור ל – 28 ימי טיפול (אותם ניתן לפצל לשניים) במרפאה המיוחדת בים המלח בלבד.

 

קבוצות מסוימות של נכים צריכות להמציא אישור מיוחד בטרם יאושרו להם טיפולים בחמי מרפא (כגון: נכים הסובלים ממחלות פסיכוטיות, מחלות לב ולחץ דם). קבוצות מסוימות אינן זכאיות לכך כלל (כגון: חולי אפילפסיה, כיבים פתוחים, קולוסטומיה ואחרי שבץ מוחי).

 

במידה ונכה אינו זכאי לחמי מרפא בהתאם לטבלה או שאינו עונה לקריטריונים הנחוצים על אף פגיעה במערכת הלוקומוטורית, רשאי הרופא המוסמך לאשר לנכה בעל נכות אורטופדית, לפי שיקול דעתו ובהמלצת רופא מומחה או בהמלצת ועדת פיזיותרפיה, באופן חד פעמי ועד שנה מיום פגיעתו, עד 10 ימים בחמי מרפא (כל אישור חריג יאושר על ידי סגן הרופא המוסמך הראשי).

 

פיצוי בעת הטיפול הרפואי

 

בעת הטיפול הרפואי מאבד הנפגע את אפשרויות פרנסתו בגין תקופה זו. משום כך בא שר העבודה והרווחה והתקין את תקנות התגמולים לנפגעי פעולות איבה (פיצוי בעת טיפול רפואי), תש”ל 1970 אשר באות לפצות על הפסד ההשתכרות בתקופת הטיפול הרפואי, ולכן ניתן פיצוי זה ללא הגבלה של זמן וכל עוד מצוי הנכה בטיפול רפואי. פיצוי זה ניתן גם אם הנפגע שב לעבודתו אך נאלץ לחדול ממנה לצורך טיפול רפואי נוסף.

את התביעה יש להגיש, ככל תביעת תגמול, תוך שנה מיום עילת התביעה שכן אחרת רשאי המוסד לדחותה.

תקנות הפיצוי בעת טיפול רפואי מאמצות למעשה את התקנות הרלוונטיות העוסקות בעניין זה מתוך תקנות הנכים (טיפול רפואי), תשי”ד 1954, בשינויים המחוייבים ובשינויים שאינם מחוייבים. נתאר להלן את ההוראות המשמעותיות מתוך תקנות אלו.

 

ראשית מעתיקות התקנות את ההגדרות מתקנות טיפול רפואי בשינוי משמעותי אחד, כנכה יחשב רק נפגע שהוא מעל גיל 14 שטרם נקבעה לו דרגת נכות. נפגעים בין גיל 14 ל – 18 יהיו זכאים רק למחצית התגמול (במידה ולא עבד קודם לפגיעה).

 

התקנות קובעות כי נפ”א נכה יהיה זכאי לכל יום של ביטול מעבודה לתגמול יומי במידה והוא מובטל יום ביטול אחד, מלא או חלקי; והנכה הוכיח, להנחת דעתו של פקיד תביעות, כי בעד אותו יום הביטול לא קיבל שכר או פיצוי עבור אבטלה ממקום עבודתו או ממקור אחר; ואם הוא עצמאי אז הוא הוכיח, להנחת דעתו של פקיד התביעות, כי ביום הביטול לא הפיק מעסקו העצמאי הכנסה העולה כדי החלק השלושים של הכנסתו החודשית הרגילה (ברור שכך הדבר אם סגר את עסקו).

 

הוכחת העצמאי על הפסד ההשתכרות תיעשה על ידי הצהרה בדבר הפסקת פעילות עסקית בשל פעולת האיבה, הפקת או אי הפקת רווחים, ומספר העובדים בעסק. בעל רשיון מונית /משאית יקבל תגמול אל מול אישור הפקדת הרשיון במשרד הרישוי.

 

שיעור התגמול לטיפול רפואי נקבע בהתאם לדירוג המנהלי לעובדי מדינה על פי מצבו המשפחתי והתעסוקתי של הנכה. אם היה מובטל רווק/נשוי ללא ילדים יקבל לפי 14 א 1 (כ- 4278 ש”ח לחודש), אב לילדים יקבל יותר (כ – 5550 ש”ח לחודש); נכה שעבד לפני הפגיעה יקבל בתקופת הטיפול הרפואי את סכום הכנסתו הרגילה (ממוצע שלושה חודשים לפני הפגיעה בניכוי מס הכנסה), אך לא פחות ממה שמקבל נכה מובטל כאמור לעיל, ולא יותר מהמקסימום לאנשי המילואים. נפגעים אלו יקבלו את התגמול האמור במקום התגמול הרגיל בגין נכות.

 

נכה משוקם יקבל את הכנסתו הרגילה כנכה שעבד, בתוספת התגמול החודשי, אך לא פחות מהתגמול למובטל ולא יותר מהמקסימום לאנשי המילואים.

נכה שהובטל יום ביטול חלקי בלבד יקבל מחצית הסכום למובטל, בנוסף לתגמול החודשי לו הוא זכאי על פי החוק, אך בכל מקרה לא יותר מתגמול לחסר פרנסה אם הנכה זכאי לתגמול זה.

נכה שטרם הפגיעה היה עצמאי יקבל כנכה מובטל; אולם, אם עקב הטיפול הרפואי פחתה הכנסתו הרגילה יקבל הנכה את ההפרש בין הכנסתו לבין הכנסתו הרגילה (שתחושב בהתאם לשומה שהגיש למס הכנסה ומקסימום בהתאם לחישוב לאנשי המילואים).

אם המעביד ממשיך לשלם שכר עבודה לנכה שנפגע בפעולת איבה וזכאי לתגמול טיפול רפואי רשאי פקיד התביעות להורות על החזרה למעביד של השכר ששולם לנכה עד לגובה סכום התגמולים המגיעים לנכה בעד טיפול רפואי, ללא ניכוי התשלומים שהמעביד חייב להמשיך לשלם בעד הנכה מכוח חוק או הסכם, וזאת למשך שנה ברציפות.

 

הערה : חלק משעה שהוא פחות מ- 30 רגעים לא יובא במנין; חלק משעה שהוא 30 רגעים או יותר ייחשב כשעה שלמה.

 

נכה מאושפז במוסד מקבל 75% מתגמול טיפול רפואי של נכה שאינו מאושפז (כ – 3208 ש”ח לנכה רווק /נשוי ללא ילדים).

 

תגמול בתקופת הטיפול הרפואי כפוף לבדיקה של כל ההגדרות שבחוק והתאמתן לתביעה. בדיקה זו תיעשה רק לאחר אישור הרשות המאשרת בדבר היות הפגיעה פגיעת איבה ועל סמך תביעה לתגמול טיפול רפואי (חלק מההודעה על פגיעת האיבה) אליה יצורפו כל המסמכים הרלוונטיים (תעודות אי כושר עבודה חתומות על ידי רופא, אישורי השתכרות בשלושה חודשים שקדמו לתביעה/הצהרת עצמאי על עסקו והצהרת שומת מס, אישור על פגיעת איבה).

 

תגמול בעת הטיפול הרפואי הוא תגמול לפי חוק ועל כן החלטת המוסד לביטוח לאומי בעניין זה נתונות לערעור ככל החלטת תגמול אחרת. הערעור הוא לבית הדין האזורי לעבודה, ומשם לבית הדין הארצי לעבודה.

 

חומר זה, שנכתב במאמץ רב ולאחר שנים של ניסיון בתחום, מוגן בזכויות יוצרים ושייך לעורך דין עמר יעבץ ועורך דין צחי ביטון בלבד. כל העתקה, ציטוט, או שימוש בתכנים, ללא אישור מראש ובכתב של המחברים, מהווים שימוש בלתי חוקי בזכויות היוצרים של המחברים, ועלולה לחשוף את המפר והמשתמש לתביעה משפטית.