מהו ביטוח נפגעי עבודה
ביטוח נפגעי עבודה נועד לפצות את המבוטח על אבדן הכנסה עקב פגיעה בעבודה, ולסייע לו לחזור למעגל העבודה בעזרת שיקום מקצועי.
חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ”ה-1995, מפרט שורה נרחבת של זכויות והטבות להן זכאי נפגע תאונת עבודה. כך קובע סעיף 86 לחוק כי “פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי… “ריפוי” – לרבות אשפוז, רפואות ומכשירים אורתופדיים ותירפויטיים, הספקתם, תיקונם או החלפתם”. תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), תשכ”ח-1968, קובעות את אופן מתן ההטבות והזכויות המגיעות לנפגעי עבודה. לאור הוראות התקנות התובע יהיה זכאי לקבל כל טיפול רפואי ככל שיקבע על ידי הרופא המטפל בו במישרין. לנפגע יש גם אפשרות להציג בפני הרופא המטפל חוות דעת של רופא מטעמו ואף להביא את העניין להחלטתו של רופא שלישי. לאור האמור, על התובע מוטלת החובה למצות את זכויות בפני המוסד לביטוח לאומי וקופת החולים. ראה לעניין זה ע”א 2801/96 אל-על נ’ אלברט יפרח, פ”ד נה(1) 817. ת.א 00/ 644 אור ציון סעדה נ’ מנורה חברה לביטוח בע”מ (פדאור (לא פורסם) 06 (2) 63, עמוד 5).
מי מבוטח? (*)
עובד שכיר – עובד עצמאי – הנמצא בשיקום מקצועי – משתלם בהכשרה מקצועית – נבחן לפי חוק החניכות או חוק שירות התעסוקה (בשעת הבחינה בלבד) – אסיר עובד – תושב חוץ המועסק אצל מעסיק ישראלי – תושב ישראל בחו”ל – בתנאים מסוימים – מי ששכרו נקבע על פי חוק (חבר כנסת וכדומה)
מי זכאי לגמלאות נפגעי עבודה?
מבוטח שאירעה לו “פגיעה בעבודה” (תאונת עבודה או מחלת מקצוע), וכן התלויים במבוטח שנפטר עקב פגיעה בעבודה (אלמן/ה, יתומים; הורים ובני משפחה אחרים – בנסיבות מיוחדות). תאונת עבודה – תאונה תוך כדי ועקב העבודה, לרבות תאונה בדרך אל העבודה וממנה ותאונה בנסיבות המפורטות בחוק. מחלת מקצוע – מחלה שהמבוטח חלה בה עקב עבודתו, והיא מופיעה ברשימת מחלות המקצוע שנקבעה בחוק.
עובד עצמאי החייב דמי ביטוח תישלל זכאותו לגמלה או תשולם לו גמלה מופחתת (לפי סכום החוב וזמן הפיגור בתשלום). עובד עצמאי שאינו רשום במוסד לביטוח לאומי בשעת הפגיעה אינו זכאי לגמלה.
גמלאות נפגעי עבודה
טיפול רפואי ריפוי, החלמה ושיקום רפואי באמצעות אחת מקופות-החולים.
דמי פגיעה
תשלום בגין היעדרות מן העבודה, ולכל היותר בעד 91 יום ממחרת יום הפגיעה, למי שנפגע בעבודה או חלה במחלת מקצוע, ועקב כך אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת. בעד יום הפגיעה אין משולמים דמי פגיעה, אולם משולם שכר על-ידי המעסיק. בעד היומיים הראשונים שלאחר יום הפגיעה אין משולמים דמי פגיעה, אלא למי שאינו מסוגל לעבוד 12 יום ומעלה. דמי פגיעה בעד 12 ימי הזכאות הראשונים לא ישולמו לעובדים עצמאיים. לעובדים שכירים ישולמו דמי פגיעה במלואם, והמעסיקים חייבים בהחזר התשלום לביטוח הלאומי בעבור 12 הימים הראשונים, חוץ ממעסיק של עובד במשק בית.
שיעור התשלום
ישולם לנפגע %75 מן השכר (החייב בדמי ביטוח) בשלושת החודשים שלפני הפגיעה, ועד למקסימום דמי הפגיעה (באוגוסט 2005 – 870.50 ₪ ליום, מסכום זה מנוכה 4% לפי חוק ההסדרים)
תביעה לדמי פגיעה
יש להגיש בתוך 12 חודשים מיום הפגיעה, בטופס מיוחד, בסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום המגורים, ולצרף תעודה רפואית ראשונה על הפגיעה, הניתנת בקופת חולים. אפשר להוריד טופס תביעה מהאתר ולשלחו בדואר (ראה בטפסים).
גמלאות נכות מעבודה
קצבת נכות מעבודה
לנכי עבודה בעלי דרגת נכות זמנית של 5% לפחות או בעלי דרגת נכות לצמיתות של 20% לפחות – קצבה לפי דרגת הנכות בשיעור יחסי לשכר בשלושת החודשים שלפני הפגיעה (בינואר 2006 מקסימום הקצבה החודשית – 27,150 ש”ח לעובד שכיר ולעובד עצמאי, ו-16,290 ש”ח לעובד שכיר שנפגע לפני 1.1.95).
מענק נכות מעבודה
לנכה עבודה בעל דרגת נכות לצמיתות של 5% ומעלה אך נמוכה מ-20% – מענק חד-פעמי . המענק בשיעור קצבה חודשית כפול 43. אם התביעה הוגשה באיחור של יותר מ-12 חודשים, ישולם מענק מופחת באופן יחסי לאיחור.
קצבה מיוחדת
לבעלי דרגת נכות של 75% ויותר, וכן לנכים המתקשים בהליכה, ודרגת נכותם 65% – 74% – לכיסוי הוצאות החזקת רכב לשימוש אישי, נסיעות, טיפול אישי ועזרה בבית. מקסימום הקצבה המיוחדת ביולי 2005 – 6,529 ש”ח לחודש.
מענק מיוחד
לבעלי דרגת נכות של 75% ויותר, וכן לנכים המתקשים בהליכה ודרגת נכותם 65% – 74% – לכיסוי סידורים חד-פעמיים עקב הנכות, התאמת דיור, רכישת רכב לשימוש אישי (בתנאים מיוחדים) ורכישת אבזרי עזר.
תביעה לגמלת נכות מעבודה
יש להגיש מוקדם ככל האפשר בטופס מיוחד לסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום המגורים. מבוטח שהגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה יוזמן לוועדה רפואית. הוועדה תקבע אם נכותו היא תוצאה של הפגיעה בעבודה וכן את דרגת נכותו.
שיקום מקצועי לנפגעי עבודה
סיוע באבחון והכוונה מקצועית; תשלום דמי שיקום בזמן הלימודים (השלמה לקצבת הנכות מעבודה); וכן כיסוי הוצאות הקשורות בלימודים, כגון הוצאות נסיעה, שכר לימוד ומכשירי לימוד. במקרים מיוחדים ניתן גם מענק לסיוע ברכישת מכשירי עבודה.
תנאי הזכאות לשיקום מקצועי
השיקום המקצועי ניתן לנכים בשיעור של 10% לצמיתות לפחות, שעקב הפגיעה בעבודה אינם מסוגלים לעבוד בעבודתם ואף לא בעבודה מתאימה אחרת, והם זקוקים ומתאימים לשיקום מקצועי.
בקשה לשיקום מקצועי
יש להגיש בטופס מיוחד בסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום המגורים. יש להגיש את הבקשה בתוך שנה מיום שנקבעה דרגת נכות מעבודה לצמיתות.
גמלאות תלויים בנפגעי עבודה
משולמות לאלמן/ה או ידוע/ה בצבור של מי שנפטר עקב פגיעה בעבודה.
קצבת תלויים
קצבה בשיעור של 40% עד 100% מהקצבה המלאה שהייתה מגיעה למבוטח, אילו היה נכה בעל דרגת נכות של 100% – לפי מספר התלויים.
לקצבת תלויים זכאית אלמנה שיש עמה ילד או שמלאו לה 40 שנים או שאינה מסוגלת לכלכל את עצמה; וכן אלמן שיש עמו ילד או שאינו מסוגל לכלכל את עצמו (והכנסתו נמוכה מ-4,208 ש”ח בינואר 2006) ומלאו לו 40 שנים.
השלמת הכנסה
מקבל קצבת נכות מעבודה או קצבת תלויים, שהכנסתו נמוכה והוא עומד במבחן הכנסות, זכאי לתוספת השלמת הכנסה. התוספת משלימה את הקצבה לכדי סכומי ההכנסה המינימלית המובטחת. תוספת השלמת הכנסה תשולם החל בחודש שהוגשה התביעה, וכל זמן שמקבל הקצבה זכאי לה (אם שולמה התוספת שלא כדין, רשאי המוסד לביטוח לאומי לנכותה מגמלאות שהוא משלם). יש להגיש תביעה נפרדת למחלקת הבטחת הכנסה.
מענק תלויים
מענק חד-פעמי בסכום של 36 קצבאות חודשיות. מי שזכאי למענק אינו זכאי לקצבה. למענק תלויים זכאית אלמנה שלא מלאו לה 40 שנים ואין עמה ילד והיא מסוגלת לכלכל את עצמה; וכן אלמן שלא מלאו לו 40 שנים ואין עמו ילד ואינו מסוגל לכלכל את עצמו (שהכנסתו ברוטו נמוכה מ – 4,208 ש”ח בינואר 2006); וכן אלמן שילדיו בגרו והוא מסוגל לכלכל עצמו.
מענק נישואים
לאלמן/ה שנישא/ה – מענק בסכום של 36 קצבאות חודשיות. המענק משולם בשני שיעורים: האחד לאחר יום הנישואים, והשני בתום שנתיים מיום הנישואים (הזכות לקצבת תלויים פוקעת).
שיקום מקצועי לאלמן/ה המקבל/ת קצבת תלויים
לימודי מקצוע (הכשרה מקצועית); תשלום דמי מחיה בזמן הלימודים ותשלום הוצאות הקשורות בלימודים.
דמי מחיה ליתומים
לילד שעיקר זמנו מוקדש ללימודים על-יסודיים או להכשרה מקצועית, לפי מבחן הכנסות של ההורה. סכום דמי המחיה בינואר 2006 – 664 ₪.
מענק בר מצוה
ליתום בן 13 וליתומה בת 12. סכום המענק בינואר 2006 – 4,827 ש”ח.
מענק פטירה
נפטר מקבל קצבת נכות מעבודה, בגיל פרישה או בעל דרגת נכות של 50% ויותר, או נפטר מקבל קצבת תלויים , ישולם לבן זוגו, ובאין בן זוג לילדו (כמוגדר בחוק), מענק חד-פעמי. סכום המענק בינואר 2006 – 7,240 ₪. לשאיריו של מקבל קצבת נכות מעבודה, בעל דרגת נכות של 50% ומעלה, ישולם, בתנאים מסוימים, מענק חד-פעמי בשיעור של 60% מקצבת הנכות של הנפטר כפול 36.
(*) מתוך אתר הביטוח הלאומי